Formulario de Confirmación de Paciente

Estimado beneficiario:

Por favor firme este formulario para hacerle saber a Medicare que el proveedor que usted enlista es su Proveedor de Atención Sanitaria Principal.

Medicare ha puesto en marcha una iniciativa en la que los proveedores de atención sanitaria que comparten objetivos en común enfocados en mejorar la atención al paciente puedan trabajar juntos de forma más eficaz. Esta iniciativa reúne a profesionales de la salud en una Entidad Contratante Directa (DCE), para trabajar junto a Medicare para brindarle a usted atención y servicios más coordinados.

Su proveedor está formando parte voluntariamente en esta nueva iniciativa al unirse a Ilumed porque nosotros creemos que esto nos permitirá proveer una atención de mejor calidad para nuestros pacientes.

Su doctor u otro profesional de la salud piensa que usted se puede beneficiar de la coordinación de atención y servicios preventivos ofrecidos por Ilumed.

En asociación con su proveedor, Ilumed trabajará como su representante de pacientes usando un enfoque de “cuidador”, removiendo barreras potenciales para un mejor acceso a la atención. La meta es brindar atenciones y acceso en el tiempo indicado, en el lugar correcto y por el proveedor ideal, mientras lo motivamos a involucrarse activamente en las decisiones sobre los cuidados a su salud.

Usted puede usar este formulario para confirmar que su proveedor es el principal médico u otro profesional de la salud que usted ve o es el establecimiento principal al que visita para sus atenciones de rutina, para ayudarnos a determinar si Ilumed debería ayudar a coordinar sus atenciones. Las atenciones de rutina pueden incluir cuidados regulares y chequeos que recibe de un doctor u otro profesional de la salud y cuidados por otros problemas de salud crónicos, como ser asma, diabetes e hipertensión.

Alternativamente, en lugar de completar este formulario, usted también puede entrar a Medicare.gov y seleccionar su doctor principal u otro profesional de la salud para determinar si Ilumed debería ayudar a coordinar sus atenciones. Las instrucciones para navegar por Medicare.gov están adjuntas a esta carta. Si usted decide llenar este formulario y tomar una decisión distinta a través de Medicare.gov, Medicare priorizará la decisión tomada a través de Medicare.gov.

Complete este formulario con su información, marque el cuadro aceptando el uso de su firma electrónica y luego haga clic en el cuadro “enviar”.

Sus beneficios NO cambiarán, y usted puede visitar a cualquier doctor, otro profesional de la salud u hospital.

Ya sea que usted llene este formulario o elija a un doctor y otro profesional de la salud a través de Medicare.gov, usted permanecerá elegible para recibir los mismos beneficios de Medicare y usted tendrá siempre el derecho a ser atendido por cualquier doctor, profesional de la salud u hospital que acepte Medicare, en cualquier momento. Si tiene preguntas, no dude en preguntar a su doctor y otro profesional de la salud, llame a Ilumed al 800-481-8745, o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para preguntar sobre las DCEs (Entidades Contratantes Directas). Usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Llenar este formulario o seleccionar un doctor u otro profesional de la salud a través de medicare.gov es su decisión Y usted puede cambiar de parecer.

Si usted decido llenar este formulario o elegir un doctor u otro profesional de la salud a través de Medicare.gov, usted deberá decidirlo por usted mismo. Nadie más debe llenar esto por usted.

Nadie está permitido a tratar de influenciar su decisión a llenar este formulario o elegir un doctor u otro profesional de la salud a través de Medicare.gov al ofrecerle o privarlo de algo a cambio de que usted llene o no llene este formulario o tome una decisión en línea. Si usted se siente presionado a firmar o no firmar este formulario o a tomar una decisión en línea, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Confirme su doctor abajo. Nosotros haremos el resto.

Por favor llene la siguiente información sobre su doctor principal y otro profesional de la salud que usted vea para sus atenciones médicas de rutina. Envíe el formulario y usted estará bien encaminado/a a una atención más moderna y más personalizada.

Estimado beneficiario

Gracias por presentar el Formulario de Confirmación DCE de ilumed.
Hemos recibido exitosamente su información.

Después de enviar este formulario, una copia será enviada al correo electrónico anterior.