Formulario de Confirmación de Paciente

Estimado/a beneficiario/a:

Por favor firme este formulario para hacerle saber a Medicare que el proveedor que usted enlista es su ProFirme este formulario para informarle a Medicare que el proveedor indicado es su principal proveedor de atención de la salud.veedor de Atención Sanitaria Principal.

Medicare lanzó una iniciativa mediante la cual los proveedores de atención de la salud que compartan los mismos objetivos orientados a mejorar la atención de los pacientes puedan trabajar en conjunto de manera más efectiva. La iniciativa reúne a los profesionales de atención de la salud en una Organización de Atención Responsable dedicada a la equidad, el acceso y la salud comunitaria (Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health, ACO REACH) para que puedan trabajar en conjunto con Medicare para brindarle atención y servicios más coordinados.

Su proveedor ha decidido participar en esta iniciativa de forma voluntaria al unirse a ilumed. Consideramos que esto nos permitirá brindarles una atención de mejor calidad a nuestros pacientes.

Su médico o profesional de atención de la salud considera que usted podría beneficiarse de la coordinación de la atención y los servicios preventivos que ofrece ilumed.

Con la ayuda de su proveedor, ilumed actuará como defensor de los pacientes mediante un enfoque integrado de “conserjería”, que consiste en eliminar los posibles obstáculos para lograr un mejor acceso a la atención.  El objetivo es que el proveedor adecuado le brinde atención y acceso en el momento y lugar adecuados para que usted se involucre de forma activa en las decisiones relacionadas con su atención de la salud.

Puede usar este formulario para confirmar que el proveedor indicado es su médico o profesional de atención de la salud principal o que es el lugar principal al que asiste para recibir atención de rutina, a fin de que podamos determinar si ilumed debería coordinar su atención. La atención de rutina incluye la atención y los controles que le realiza un médico o profesional de atención de la salud, y la atención que recibe por otros problemas de salud crónicos, como el asma, la diabetes y la hipertensión.

En lugar de completar el formulario, otra opción es iniciar sesión en Medicare.gov y elegir a su médico o profesional de atención de la salud principal, a fin de que podamos determinar si ilumed debería coordinar su atención. Las instrucciones para navegar Medicare.gov se incluyen con esta carta. Si indica un proveedor en este formulario e indica otro proveedor en Medicare.gov, Medicare le dará prioridad al que haya indicado más recientemente.

Complete el formulario con su información, marque la casilla para indicar que firmará de forma electrónica y, luego, haga clic en la casilla “Enviar”.

Sus beneficios NO cambiarán, y podrá visitar a cualquier médico, profesional de atención de la salud u hospital.

Independientemente de si completa este formulario o de si elige a su médico o profesional de atención de la salud a través de Medicare.gov, seguirá siendo elegible para recibir los mismos beneficios de Medicare y seguirá teniendo derecho a visitar en cualquier momento a cualquier médico, profesional de atención de la salud u hospital que acepte Medicare. Si tiene preguntas, no dude en preguntarle a su médico o profesional de atención de la salud, o llame a ilumed al 800-481-8745 o a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para preguntar acerca de la ACO REACH. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Usted decide si completa este formulario o si elige un médico o profesional de atención de la salud a través de Medicare. ADEMÁS, puede cambiar de opinión.

Llame a ilumed al 1-800-481-8745 o modifique su elección en línea si en el futuro no considera que el proveedor indicado sea su médico o profesional de atención de la salud principal o no considera que sea el lugar principal al que asiste para recibir atención de rutina.

Usted deberá completar este formulario o elegir a un médico o profesional de atención de la salud a través de Medicare si decide hacerlo. Nadie más debería hacer esto en su nombre.

Nadie puede intentar influenciar su decisión de completar este formulario o elegir a un médico o profesional de atención de la salud a través de Medicare ofreciéndole o negándole algo a cambio de que usted complete o no el formulario o elija a su médico en línea. Si siente que alguien le está presionando para que firme este formulario o para que elija a su médico en línea, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Encontrará más información sobre el modelo ACO REACH en https://innovation.cms.gov/innovation-models/aco-reach o en https://ilumed.com/.

A continuación, confirme que el mencionado sea su médico. Nosotros nos encargaremos del resto

Complete a continuación la información sobre su médico principal o profesional de atención de la salud que le brinda atención médica de rutina. Una vez que envíe el formulario, ya habrá dado un gran paso para recibir una atención más moderna y personalizada.

Estimado(a) beneficiario(a):

Gracias por enviar el formulario de confirmación de la entidad contratante directa de Medicare (DCE, en inglés) Ilumed.
¡Hemos recibido su información correctamente!

Una vez que haya enviado el formulario, le enviaremos una copia por correo electrónico a la dirección indicada anteriormente.

Nota: Usted decide si completa y presenta este formulario. Sus beneficios de Medicare no se verán afectados.
Si los nombres indicados anteriormente y en la carta adjunta no son correctos, no firme el formulario. Si desea recibir un nuevo formulario donde se indique otro médico, profesional de atención de la salud o consultorio, llame a ilumed al 1-800-481-8745.